Devemos reconhecer que diferentes fatores influenciam a vida sexual de uma mulher para ter uma visão completa de sua sexualidade.
A disfunção sexual feminina não é um fenômeno bem definido e delineado e é experimentado de maneira diferente de mulher para mulher. Além disso, é importante lembrar que há condições distintas, conhecidas como domínios da função sexual, que quando alteradas são diagnosticáveis e requerem abordagens terapêuticas específicas. Portanto, a disfunção sexual feminina ocorre quando a mulher apresenta alterações em um ou mais domínios da função sexual, que compreende o distúrbio do desejo sexual hipoativo (baixa libido), o distúrbio de excitação genital, o distúrbio do orgasmo e o distúrbio da dor sexual.
Cada vez mais na prática clínica aprendemos que os medicamentos para tratar a sexualidade feminina, quando usados isoladamente, podem não resolver o problema por completo. Existem várias modalidades de tratamento para a disfunção sexual feminina. A grande variabilidade das medidas de tratamento e a gama de resultados diferentes na resposta sexual descrita pela literatura médica especializada no assunto, atesta a complexidade do problema e a necessidade de um algoritmo de tratamento que aborde todos os quatro domínios da disfunção sexual feminina.
Dentre as modalidades de tratamento destacam-se a terapia farmacológica hormonal, a terapia farmacológica não hormonal e a abordagem psicoterapêutica.
Terapia farmacológica hormonal
A terapia de reposição hormonal na menopausa é a modalidade mais utilizada e mais descrita na literatura médica para tratamento da sexualidade feminina. Nos casos em que a queixa de diminuição do desejo sexual está associada a manifestações clínicas da menopausa, como sintomas vasomotores, sintomas urogenital e perda de massa óssea, a terapia hormonal está indicada e deve ser avaliada individualmente, pesando sempre benefícios e riscos pessoais.
A terapia de reposição hormonal (TRH) é um tratamento que contém hormônios e pode ser feita com a administração de estrogênio, tibolona ou testosterona. O tipo de hormônios que a mulher precisa e as doses que você recebe variam entre cada mulher. Portanto, não existe “receita de bolo”. Todos os tipos de TRH contêm um tipo do hormônio estrogênio. Isso substitui o tipo de estrogênio que os ovários não produzem mais após a menopausa. Se a mulher ainda tem seu útero, ou seja, nunca fez cirurgia para removê-lo (não teve histerectomia), também precisará usar associado um tipo de progesterona, que geralmente é administrado de forma combinada ao estrogênio, ou pode ser associado separadamente, como um comprimido ou até mesmo como um DIU liberador de tal hormônio.
A testosterona é outro hormônio que as mulheres produzem (em menor quantidade que os homens, mas produzem) e que, durante a menopausa, seus níveis ficam ainda menores, podendo causar sintomas como baixa concentração, baixa energia e libido reduzida (falta de desejo sexual). Seu uso é cada vez mais corriqueiro na população feminina e, de fato, melhora todas as fases da resposta sexual. A aplicação de testosterona transdérmica é efetiva no tratamento da disfunção sexual em mulheres na pós-menopausa (Grau de evidência A), bem como em mulheres nos últimos anos da vida reprodutiva (Grau de evidência B). E seu uso por período curto, de até 3 anos, é seguro. Porém, caso não haja resposta terapêutica em até seis meses, o uso da testosterona deve ser descontinuado (Grau de evidência A).
Até a presente data, nenhuma preparação para a terapia com testosterona foi deliberada pela FDA e Anvisa, o que faz necessário a manipulada da medicação em baixas doses diárias, na forma de adesivos ou géis transdérmicos. As contra indicações para seu uso são as mesmas que para o uso de estrogênios e seus efeitos colaterais, que tendem a aparecer com o uso de dosagens mais altas e por períodos de tempo prolongados, incluem queda de cabelos, acne, aumento de pelos no corpo (hirsutismo), alterações na voz, aumento do clitóris, transtornos no fígado e aumento dos triglicérides.
Quando necessário e em situações muito específicas, o médico especialista em menopausa poderá indicar o seu uso, geralmente em forma de creme e por tempo determinado, para nunca atingir níveis elevados (que não são naturais, fisiológicos, no organismo feminino).
Quando a disfunção sexual está associada ao ressecamento vaginal na peri e pós-menopausa, a terapia hormonal tópica (vaginal) pode ajudar a resolver a queixa. Existem cremes vaginais formulados com estrogênios que funcionam quando utilizados corretamente.
Terapia farmacológica não hormonal
O uso de medicamentos com ação nos receptores do sistema nervoso central como flibanserina, bupropiona, trazadona e buspirona podem ser efetivos na resposta sexual e são uma opção em casos de contra indicação à terapia hormonal. Tem como desvantagens seus múltiplos efeitos adversos.
Flibanserina: é uma medicação via oral, da classe dos agentes não hormonais, que atua nos neurotransmissores do cérebro, como a serotonina e dopamina, para tratar a perda do interesse sexual. Apresenta alguns efeitos colaterais como tontura, sonolência, náusea, sensação de desmaio, boca seca e queda da pressão arterial. Os estudos dessa medicação indicam resultados promissores na pré-menopausa, com indicações específicas para o desejo sexual hipoativo. É recomendado descontinuar o tratamento se a paciente não apresentar melhoras após 8 semanas de uso (Grau de recomendação A).
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5I): O Sildenafil e o Vardenafil são agentes vasoativos orais, muito utilizados na disfunção sexual masculina e que potencialmente podem ser indicados para os distúrbios de excitação em mulheres. No entanto, a literatura fornece dados conflitantes, com alguns autores demonstrando melhor vascularização genital e outros demonstrando melhora estatisticamente significante apenas no domínio da lubrificação. Portanto, deve ser indicado em condições médicas bem estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B).
Buspirona: é um medicamento ansiolítico agonista dos receptores 5-H1A e, também, tem mostrado efeitos pró sexuais.
Bupropiona: é um medicamento que inibe a recaptação de dopamina e norepinefrina, além de bloquear os receptores da serotonina 5HT-2. Tem um efeito pró sexual leve a moderado. Seu uso é recomendado em mulheres com baixo desejo sexual devido a estados depressivos e no manejo de disfunção sexual feminina induzida por antidepressivos como “antídoto”. Contraindicada em pacientes com epilepsia, bulimia e anorexia (Grau de recomendação B).
Trazodona: pertence a classe dos antidepressivos e age como antagonista dos receptores da serotonina tipo 2 e dos receptores adrenérgicos (α1) e como inibidor da recaptação da serotonina. Seu uso para o tratamento das disfunções sexuais é “off-label” e tem se mostrado efetivo pela segurança e pela ação rápida com poucos efeitos colaterais.
Terapia não farmacológica
Existem abordagens psicológicas promissoras para tratar a falta de libido que incorporam elementos da terapia sexual, da terapia cognitivo-comportamental, bem como intervenções baseadas na atenção plena à paciente.
Terapia sexual: é uma forma especializada e breve de terapia que é projetada para ajudar a mulher e o parceiro com problemas sexuais pertinentes a questões relacionais, monotonia da vida conjugal, dificuldade de comunicação e falta de intimidade com o parceiro. Esta técnica inclui prescrições de exercícios ao casal, contendo foco sensitivo ou sensorial e aconselhamento. Ela também pode ser aplicada mais às mulheres em um modelo individual para melhorar seu autoconhecimento sexual e sua função sexual, incluindo sua capacidade orgásmica mediante a auto-estimulação. O manejo desses recursos exige algum treinamento por parte do profissional.
Terapia cognitivo-comportamental: nesta linha de terapia o foco consiste na identificação e na modificação de comportamentos e nas cognições ou nas crenças distorcidas, que contribuem para a disfunção sexual. Medidas educativas são importantes e podem ajudar a mulher ou o casal a entender como o estímulo erótico adequado e a estimulação física contribuem para o desejo e a excitação sexual.
Atenção plena à paciente: esse conceito é baseado na aceitação sem julgamento e vem da meditação budista. Foi adaptado para intervenções baseadas na atenção e inclui a psicopedagogia sobre a resposta sexual, terapia cognitiva e treinamento em formato de grupo. Os exercícios incluem autoestimulação genital não masturbatória e reconhecimento corporal.
Novas abordagens
Laser e radiofrequência vaginal: o uso de tecnologias baseadas em energia para tratar a atrofia vaginal pós-menopausa tem sido amplo e muito benéfico para aquelas mulheres que já não podem fazer uso de medicações hormonais ou para aquelas que não desejam utilizá-las, sendo fundamental avaliação médica para verificar indicações e contra indicações a estes procedimentos. Potencialmente melhoram a função sexual quando o problema está relacionado à dificuldade de manter relações sexuais devido a atrofia vaginal.
Toxina botulínica: utilizada em alguns casos de disfunção sexual relacionadas a dor sexual, através de injeções em grupos musculares específicos do períneo feminino. Alguns estudos ainda apontam seu uso como bastante controverso para essa finalidade, quando comparado com placebo (injeções salinas).
Ocitocina intranasal: alguns estudos demonstraram que seu uso pode melhorar a disfunção sexual feminina e também os sintomas depressivos em mulheres na pré e pós-menopausa ao longo do tempo, sem efeitos colaterais, porém, com resultados semelhantes ao placebo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O gerenciamento da disfunção sexual pode envolver uma ou mais das seguintes sugestões:
- Arranje tempo para o sexo. Priorize o relacionamento e o tempo necessário para que a intimidade não seja apressada e possa ser desfrutada pelo casal.
- Converse com o parceiro (a) sobre o que o faz se sentir bem. Lembre-se que a maioria dos parceiros (as) gosta de ver que sua companheira (o) está desfrutando do sexo.
- Se você e seu parceiro (a) tiverem libidos diferentes, tente falar abertamente sobre isso, pois um consenso sempre pode ser alcançado.
- Beijar, abraçar e dar as mãos são atos de intimidade que podem fazer você se sentir mais aberta ao sexo.
- Você entrou na rotina de dizer automaticamente ‘não’? Considere dizer “por que não?” na próxima vez que o sexo for oferecido, desde que não haja uma boa razão para não fazê-lo.
- Busque melhorar sua libido com foco na sua própria sexualidade e qualidade de vida e não com objetivo de “salvar” seu relacionamento.
- Revisar os hábitos de vida e os medicamentos de uso diário com um médico especialista no assunto vai lhe auxiliar na escolha do melhor tratamento e/ou ferramenta para cuidar de sua saúde sexual.
- O tratamento das disfunções sexuais femininas consiste principalmente na educação e na terapia sexual, podendo ser individual ou para o casal, associado ou não ao uso de medicações.
- As abordagens psicológicas mais promissoras para tratar o baixo desejo sexual incorporam elementos de terapia sexual, terapia cognitivo-comportamental e intervenções baseadas na atenção. E para isso, uma equipe multidisciplinar capacitada deve acolher a paciente ou o casal.
- A tibolona e a testosterona potencialmente melhoram a função sexual em mulheres pós-menopáusicas com distúrbio do baixo desejo sexual e da excitação, desde que devidamente estrogenizadas.
- O uso do estrogênio vaginal melhora a dor sexual (dispareunia) associada à atrofia vulvovaginal em mulheres na pós-menopausa.
- O uso do laser e da radiofrequência vaginal tem demostrado melhora na lubrificação e na dor sexual (dispareunia) associadas à atrofia vulvovaginal em mulheres na pós-menopausa.
Por isso, torna-se importante compreender as influências psicossociais, emocionais, culturais e situacionais que acompanham as mulheres após a menopausa e que podem influenciar os vários aspectos da sexualidade feminina.
Procurar um profissional de saúde capacitado é fundamental. Somente ele pode fazer um diagnóstico preciso desse problema multifacetado e oferecer todas as opções terapêuticas e as ferramentas adicionais disponíveis para cuidar da saúde sexual.
Referencias:
1. Lara LA, Lopes GP, Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al. Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologista. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, nº 11/Comissão Nacional Especializada em Sexologia).
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 213. Obstet Gynecol. 2019 Jul;134(1):e1-e18. doi: 10.1097/AOG.0000000000003324. PMID: 31241598.
