A possibilidade de uma gravidez indesejada na pré e perimenopausa é pequena, mas existe, sobretudo se você estiver ao redor dos 40 anos. Neste período, as flutuações hormonais se tornam cada vez mais frequentes, ocasionando alterações no padrão de sangramento menstrual e inseguranças quanto a presença ou não de períodos férteis. Assim, embora ocorra um declínio natural na fertilidade com a idade e a gravidez espontânea seja rara após os 50 anos, é necessária uma contracepção eficaz até a menopausa para prevenir uma gravidez indesejada. Nestas situações, a contracepção não afeta o início ou a duração dos sintomas da menopausa, mas pode mascarar seus sinais e sintomas. E por isso torna-se tão importante a informação sobre o tema e a decisão compartilhada da mulher e do ginecologista que a acompanha.
E quais seriam as diferenças entre os anticoncepcionais e a terapia de reposição hormonal (TRH) da menopausa?
Esta é uma dúvida muito comum entre as mulheres, já que o princípio ativo de ambas as formulações são os hormônios femininos.
Os anticoncepcionais são esteroides que visam impedir a gravidez indesejada e regular distúrbios menstruais. Eles contêm estrogênio em níveis supra fisiológicos, necessários para supressão da ovulação. Também conhecidos como pílulas, podem ser formulados com hormônios sintéticos, como o etinilestradiol, ou com hormônios isomoleculares, muito semelhantes aos que os ovários produzem, como o valerato de estradiol e o 17 β estradiol. De acordo com sua composição (dosagem de estrogênio e tipo e dosagem de progestagênio) são divididos em primeira, segunda, terceira e quarta geração.
Por sua vez, a TRH é o tratamento padrão ouro para os sintomas da menopausa e visa elevar o estrogênio, que está muito baixo após a menopausa, até níveis fisiológicos. Na sua grande maioria é formulada com estrogênios isomoleculares, em esquemas diversos, formulados para melhor individualização do tratamento:
• terapia estrogênica isolada, indicado para mulheres histerectomizadas (que não têm mais o útero);
• terapia estroprogestagênica ou combinada (estrogênio associado a uma progesterona), indicado para mulheres que ainda têm útero a fim de evitar a hiperplasia endometrial;
• tibolona, que é um esteróide sintético, similar ao esquema combinado.
Existem, portanto, muitas formulações e dosagens diferentes, possibilitando ao ginecologista especializado, individualizar o tratamento, de acordo com as características de cada mulher.
Existem indicações e contraindicações precisas para ambas as situações, tanto para os anticoncepcionais, como para a TRH.
As situações clínicas com contraindicação absoluta aos anticoncepcionais hormonais combinados, de acordo com os critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde, a OMS, são:
• trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou pregressa, independente do uso de anticoagulantes;
• trombofilia conhecida
• cirurgia maior com imobilização prolongada
• doença valvular cardíaca complicada
• lúpus eritematoso sistêmico
• tabagismo (≥15 cigarros/dia) + idade > 35 anos
• doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
• hipertensão arterial sistêmica (pressão alta) descompensada
• múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular
• acidente vascular cerebral (“derrame”) atual ou pregresso
• enxaqueca com aura
• enxaqueca sem aura + idade ≥35 anos para continuação de uso
• câncer de mama
• diabete mellito complicada
• lactante nas primeiras 6 semanas após o parto
• puérpera não lactante, com fator de risco para trombose venosa profunda nos primeiros 21 dias
Já as principais contraindicações para o uso da terapia de reposição hormonal, de acordo com os principais consensos sobre o assunto, são:
• histórico pessoal de câncer de mama ou outras neoplasias dependentes de hormônios
• histórico pessoal de câncer de endométrio
• doença hepática descompensada
• sangramento vaginal de causa não esclarecida
• porfiria
• Lúpus eritematoso sistêmico com elevado risco tromboembólico
• doença coronariana
• doença cerebrovascular
Até que idade então devemos usar métodos contraceptivos?
De acordo com as recentes recomendações do Reino Unido, essa decisão depende do método anticoncepcional escolhido em uso e da idade feminina.
Métodos contraceptivos não hormonais: se a mulher tiver entre 40 e 50 anos, podem ser suspensos após período de 2 anos sem menstruar. Se a mulher tiver mais de 50 anos, podem ser suspensos quando a mulher já passou 1 ano sem menstruar, excluídas as outras causas que podem interromper a menstruação nesta fase.
Métodos contraceptivos hormonais combinados (associação entre estrogênio e progestagênio): uso máximo até 50 anos. Depois, disso, deve-se discutir com ginecologista para decidir se há desejo de trocar para um método não hormonal ou método hormonal que contenha apenas de progestagênio.
Métodos contraceptivos hormonais que contêm apenas progestagênio: podem ser usados até os 55 anos e depois devem ser suspensos. Porém, dos 50 aos 55 anos, deve-se fazer um seguimento regular com o ginecologista para avaliar e individualizar cada situação.
Referências:
1. https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017 – Amended September 2019
2. World Health Organization (WHO). Medical elegibility criteria dor contraceptive use. WHO 2015.
3. Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anticoncepção hormonal combinada. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, no. 69/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção).
4. Guazzelli CA, Sakamoto LC. Anticoncepcional hormonal apenas de progestagênio e anticoncepção de emergência. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, no. 70/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção).
5. Pompei, Luciano de Melo; Machado, Rogério Bonassi; Wender, Maria Celeste Osório; Fernandes, César Eduardo. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa – Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) – São Paulo: Leitura Médica, 2018.
